Gut hastalığının nedeni nedir?

Gut erişkinlerin %1’inden fazlasında ve sıklıkla 40 yaş üstündeki erkeklerde görülen eklemlerde ağrı, duyarlılık, kızarıklık, şişlik ve ısı artışının saatler içinde ortaya çıktığı ve şiddetli ataklarla seyreden iltihabi eklem hastalığıdır. İlk gut atağının tamamına yakını bir eklemi tutar ve en sık etkilenen ayak baş parmağı eklemidir. Sonraki gut atakları ayak bileği, diz, dirsek ve el bileği gibi diğer eklemlerde görülebilir ve birden fazla eklemi etkileyebilir. Ataklar saatler içinde çok hızlı gelişir. Ağır bir yemekle birlikte alkol alan ve sonrasında uyumaya giden bir erkek hastanın saatler sonra şiddetli bir atakla uyanması oldukça klasik bir başlangıç şeklidir.
 
 
Gut hastalığının nedeni nedir?
 
Gut hastalığı, kanda ürik asit fazlalığından oluşur. Gut hastalığında %90 neden böbreklerden ürik asit atımının az olması, geri kalan %10 hastada ise ürik asit yapım fazlalığından ya da vücutta ürik asit haline dönüşen pürinlerin bazı yiyeceklerle (kırmızı et ve sakatatlar, deniz ürünleri) fazla miktarda alınmasından kaynaklanır. Fazla miktarda alkol tüketilmesi (özellikle bira) de ürik asit seviyesini belirgin arttırır. Alkollü içeceklerden şarabın 1-2 kadeh içilmesi zararsızdır. İdrar söktürücü (diüretik) ilaçlar ve düşük dozda aspirin kanda ürik asit seviyesini arttırır. Ürik asit yüksekliğinin bir nedeni de ailelerde kalıtsal olarak geçebilir. Gut, menapoz öncesi kadınlarda görülmez. Sık olmasa da menopoz sonrasında yaşlı kadınlarda özellikle hipertansiyon ya da kalp hastalığı nedeniyle diüretik ilaç kullananlarda gut görülebilir. Kanda ürik asit fazlalığı eklemde ve eklem sıvısında birikerek kristal oluşturabilmekte ve buna bağlı eklem iltihabı ile kendini gösteren akut gut ataklarına neden olmaktadır. Genellikle akut ataklar eklemde kalıcı hasara yol açmaz.
 
 
Gut hastalığının uzun dönemde istenmeyen sonuçları nelerdir?
 
Uzun dönemde ürik asit fazlalığı ürik asit yüksekliğine yol açan nedenlerin ortadan kaldırılmamasına veya hastaların uygun şekilde tedavi edilmemelerine bağlı olarak ortaya çıkar. Netice olarak özellikle aynı eklemde sık tekrarlayan gut atakları eklem yapısının bozulmasına ve yıkımına neden olarak şekil bozukluğuna yol açar. Ürik asit kristalleri sadece eklem içinde değil aynı zamanda cilt altında özellikle ayak baş parmağı ve kulak kepçesinde birikerek tofüse neden olur. Ürik asit yüksekliği böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir ve böbrekte zedelenmeye yol açarak doğrudan hipertansiyona neden olabilir. Gut tedavi edilmezse böbrek taşları oluşabilir. Gut hastalığı şişmanlık, böbrek yetmezliği, hipertansiyon, hiperlipidemi (kanda yağ yüksekliği), diyabet hastalığı, metabolik sendrom, insülin direnci ve kalp-damar hastalıkları ile yakından ilişkilidir.
 
 
Tanı nasıl konulur?
 
Detaylı öykü ve iyi bir fizik muayene tanı için çok önemlidir. Kanda ürik asit seviyesinin yüksek saptanması tanıya yardım eder; ancak hastaların bir kısmında ürik asit seviyesi normal ve hatta düşük düzeylerde olabilir. Tanının kesinleşmesinde en yararlı yöntem eklem sıvısının incelenmesidir. Eklem sıvısı doktor tarafından enjektör yardımıyla aspire edilir ve mikroskop altında iğne şeklinde ürik asit kristallerinin görülmesi tanıyı kesinleştirir.
 
 
Nasıl tedavi edilir?
 
Akut atakların tedavisinde kolşisin, ağrı kesicilerden steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOAEİ) ve kortikosteroidler kullanılır. Kolşisin ve SOAEİ’lar ağrı başlangıcında mümkün olduğu kadar erken sürede ve yüksek dozda verilmelidir. SOAEİ’lar ağrıyı azaltır ve enflamasyonu geriletir. Şikayetler azaldıkça 3-7 gün içerisinde azaltılır. İlaç azaltılırken akut atağın alevlenmesine karşı düşük doz kolşisin verilebilir. Bu ilaçların kısa süreli kullanımları yeterli olduğundan genellikle önemli yan etkilere neden olmazlar. Ancak daha önce ülser ve kanama geçiren, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği olan hastalarda proton pompa inhibitörleri sindirim sistemi yan etkilerini azaltabilirse de, başka tedavi yöntemleri (kortikosteroid tedavisi gibi) düşünülmelidir.
 
Kolşisin akut atağın başlangıcında (birkaç saat içinde) ve yalnızca birkaç doz verilmesi bile etkili olabilir. Kolşisin çok etkili olmakla beraber, yüksek dozda sıklıkla bulantı, kusma ve ishal gelişimine neden olur. Doktorunuz eğer kolşisin vermeyi uygun görürse, ağrınız geçinceye kadar ya da ishal gibi yan etkiler gelişinceye kadar iki saatte bir ilacınızı almayı önerecektir.Akut atak sırasında yüksek dozda kolşisin kullanan hastalar, ilacın vücuttan atılma süresinin uzun olmasından dolayı, birkaç hafta içinde ilave kolşisin tedavisi almamalıdır. Kortikosteroidler, akut atağın tedavisinde son derece etkili antienflamatuvar ilaçlardır. Kısa süreli (1-2 gün) yüksek dozda verilerek atağın kontrol altına alınmasıyla birlikte 1-2 hafta içinde kesilebilir. Kan şekeri yüksekliğine, hipertansiyon ve vücutta sıvı tutulumuna neden olabileceği unutulmamalıdır. Bu gibi problemler için riskli hastalarda uygun izlemler yapılmalıdır. Diğer bir tedavi yaklaşımı, etkilenen eklem içine kortikosteroid enjeksiyonu yapılmasıdır. Böylece ilacın yukarıda saymış olduğumuz sistemik yan etkileri de büyük ölçüde azalmış olur. Akut atak sırasında ürik asit yüksekliğine, ürik asit düşürücü tedavinin (allopürinol) verilmesi veya daha önceden kullanırken ürat düşürücü tedavinin kesilmesi gibi yaklaşımlarda bulunulmamalıdır. Bu yaklaşımlarla serum ürik asit seviyesini düşürme veya yükseltme sıklıkla atağın kötüleşmesine veya alevlenmesine neden olur. Sonuç olarak, ürik asit düşürücü tedavi, akut ataktan haftalar sonra başlanmalıdır. Senede en az üç atak geçiren, tofüsü olan, böbrek fonksiyon bozukluğu olan ve böbrek taşı düşüren hastalarda ürik asit düşürücü ilaç tedavisine ihtiyaç vardır. İlk seçenek allopürinoldür. Allopürinol ile birlikte en az üç ay süreyle düşük doz kolşisin verilmesi atak olmasını önler. Allopürinol kullanamayan hastalara allopürinol ile aynı etkiye sahip febuksostat verilebilir. Ayrıca böbrek fonksiyonları normal olan hastalara probenesid veya sulfinpirazon gibi idrarla ürik asit atımını arttıran ilaçlar alternatif olarak verilebilir. Ancak allopürinol haricinde bu ilaçlar halen ülkemizde piyasada bulunmamaktadır. Halen deneme aşamasında olan IL-1 aktivitesini azaltan biyolojik ilaçlar tedaviye dirençli gut artriti tedavisinde yararlı bulunmuştur.
 
 
Gut diyetinde nelere dikkat edilmelidir?
 
Tedavide en önemli nokta hastaların pürinden fakir diyet uygulayarak ve alkol alımından kaçınarak vücutta ürik asit yapımına neden olan gıdalar ve içeceklerden uzak durmaları sağlanmalıdır. Fazla kilolu hastaların kilo vermeleri gerekir.
 
Tüketiminde kaçınılması geren yüksek miktarda pürin içeren yiyecekler şunlardır:
 
·          Sakatatlar (karaciğer, böbrek, işkembe, kalp, dil gibi)
·          Aşırı miktarda kırmızı ve beyaz et
·          Balık ve deniz ürünleri
·          Bezelye, mercimek, fasulye, ıspanak ve baklagiller
·          Mantar
·          Kuşkonmaz
 
 
Doç. Dr. Aşkın ATEŞ
 
AÜTF İç Hastalıkları ABD/ Romatoloji BD Öğretim Üyesi