Poliomiyelit (Çocuk Felci)

   Çocuk felci başlangıçta hematojen bir rota izleyerek gastrointestinal ve solunum sistemlerini ele geçiren ve sonra da merkezi sinir sistemine yayılan bir grup nörotropik virüsün neden olduğu akut, bulaşıcı bir hastalıktır. Bu virüsün omurilik ön boynuz hücrelerine ve beyin sapı bazı motor çekirdeklerine karşı afinitesi vardır. En sık lomber ve servikal bölgeler etkilenir ve nekroza ve inervasyon kaybına yol açar. İlk olarak Underwood tarafından 1789’da tanımlamıştır. Enterovirüs grubundan olup 3 tipi mevcuttur. Çapraz bağışıklık bulunmaz yani birisiyle enfekte olan birey diğer bir tiple de enfekte olabilir.

Koruyucu aşı sonrasında artık sporadik olgular şeklinde görülmektedir. Ancak son zamanlarda olan göçmen hareketliliği nedeniyle ülkemiz için tehdit olmaya devam etmektedir. Son yıllarda daha çok oral yollu aşı ile ilişkili poliomiyelit (VAPP) olguları görülmektedir.

Ön boynuz hücrelerindeki etkilenme metabolik aktivitenin geçici inhibisyonuyla minimal zarar ile hızlı iyileşmeden tam ve geri çevrilemez bir yıkıma kadar ilerleyebilir. Motor hücrelerin gördüğü zararın yüzdesi değişir ve kas güçsüzlüğü kaybedilen motor hücrelerin sayısı ile orantılıdır. Kas gücünün geri kazanımı öncelikle omuriliğin zarar gören ancak yok olmayan ön boynuz hücrelerinin normale dönmesine bağlıdır. Kas fonksiyonlarının geriye dönmesi en belirgin 3-6 ay arasında gözlenir. 16-18 aydan sonra ise iyileşme potansiyeli neredeyse sıfıra iner. (Şekil 1)

Prognozda iki şey önemlidir; başlangıçtaki felcin şiddeti ve bölgesel dağılımı. Total kas felci eğer 2. aydan sonra da devam ediyorsa geri dönüş ihtimali düşüktür. Yerleşim yeri önemlidir, çevredeki kaslar güçlüyse kasın iyileşme şansı artmaktadır.

Hastalığın seyri akut-iyileşme dönemi-kronik dönem olarak üçe ayrılabilir.

  • Akut dönem ( 5-10 gün): Felç öncesi dönem ve paralitik dönem.
  • İyileşme dönemi ( 10 gün -16 ay ):

Duyarlı dönem (10 gün-2 ay) 

Hissiz dönem (2-16 ay)

  • Kronik dönem (16 ay ve sonrası)

Tedavi, hastalığın dönemine ve felcin şiddetine göre değişir. Akut dönemde çocuk doktoru ve ortopedist ortaklığı ile yakından takip edilmesi şarttır. Akut dönem sonrasında ise deformite oluşumuna eğilim anlaşılmalı ve önlenmesi açısından hasta bir ortopedist tarafından yakın izlenmelidir.

  1. Akut dönem’ de ortopedistin öncelikli hedefi hastanın fiziksel aktivitesini kısıtlamak ve istirahate yönlendirmektir. İlk dönemde yapılan kas muayenesi tanı ve tedavi için önemlidir. Felç ateş başlangıcından sonra 2-3 gün içinde gelişir ve ateş bitene kadar muhtemel devam eder. Karakteristik olarak asimetriktir. Simetri varsa çocuk felcinden başka bir paralitik hastalık düşünülmelidir. Bulber tutulum olan hastalarda hayati tehlike olduğu için yoğun bakım şartları gerekebilir. İstirahatte tüm ekstremiteler mümkünse nötral pozisyonda tutulmaya çalışılmalıdır. Eklem hareketleri pasif egzersizler ile korunmaya çalışılmalıdır. Oluşan kas spazmları bu evredeki hastanın ağrıdan kaçınma mekanizması sonucu izlenir.
  1. İyileşme dönemi’nde, kaslarda maksimum iyileşme sağlamak, normal eklem hareket açıklığının restorasyonu ve korunması, deformitelerin önlenmesi ve varsa düzeltilmesi, sinir-kas-iskelet sisteminin mümkün olan en iyi fizyolojik duruma getirilmesi amaçlanır.

Erken dönemlerde sıcak uygulamaya özellikle spazmların önüne geçmek için yararlıdır. Aynı şekilde pasif egzersiz sayısı artırılmalıdır. Bu dönemde periyodik olarak kas testleri yapılmalı ve geri dönüşüm üzerine konuşulmalıdır. İlk 3 ayda ilerleme yoksa uygun ortezler yapılarak deformite oluşumu önlenmelidir. Kas güçsüzlüğünün varlığı durumunda hastada genel eğilim hareketi kolayca gerçekleştirilebilecek güçlü kasları kullanmaktır. Böylece daha zayıf kaslar motor hareketi paterninden çıkarılırlar. Ancak bu durum önlenmelidir, paralitik kaslarında kendine özgü hareketleri mutlaka yaptırılmalı ve kaslar aktif olarak kullanılmalıdır.

Unutulmamalıdır ki paralitik kaslar çabuk yorulur. Bu hızlı güç kaybına neden olur. Zayıf bir kası yapabileceği hareketten fazlasına zorlamak onu güçlendirmez ve aksine paralitik kasın iyileşmesini engeller. Ayrıca eğer bir kas kısalmış pozisyonda uzun süre tutulursa kas kontraksiyonu gelişir ve kontraktüre bağlı deformite ve ilerleyen işlev kaybı zamanla artar. Mümkünse bu dönemde hidroterapi-havuz egzersizleri ve aktif egzersizler kullanılmaya başlanır.

  1. Kronik dönem’de amaç hastayı yerleşmiş hastalığa rağmen maksimum işleve ulaştırmak ve en yüksek verimde hareket etmesini sağlamaktır. Bu amaçla deformite düzeltme ön plandadır. Fizik tedavi – aktif hipertrofi egzersizleri – cerrahi – ortezler kombine bir şekilde bu dönemde kullanılabilir. (Şekil 2)

Paralitik deformitelerin düzeltilmesi ve poliomiyelitli bir çocuğun fiziksel rehabilitasyonuna tamamı için çok sayıda cerrahi uygulama mevcuttur. Bu işlemler arasında fasyotomi, kapsülotomi, tendon transferleri, osteotomi ve artrodez bulunmaktadır.

Doç. Dr. Mahmut Kalem
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Şekil 1: 16 yaşında erkek hasta

Şekil 2: dizaltı, plantar fleksiyon destek ortezi